Ficha Digital de anamnese para Bronzeamento Natural e Artificial
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RR
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SP
SE
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Estado Civil
Profissão
R.G
Data de Nascimento
Celular
Email
Em caso de emergência avisar a pessoa
Celular
Faz sua primeira refeição do dia?
Sim
Não
Tem sensibilidade ao sol?
Sim
Não
Enxaquecas / dores de cabeça?
Sim
Não
Bebe água com freqüência?
Sim
Não
Quantos copos ou Litro dia?
Alergia a alguma substância?
Sim
Não
Se sim, qual?
Está fazendo uso de ácidos na pele atualmente?
Sim
Não
Faz uso de algum medicamento?
Sim
Não
Se sim, qual?
Costuma de expor ao sol com frequência ?
Sim
Não
É gestante, lactante, pós parto ou cirúrgico?
Gestante
Lactante
Nenhum
Sofre de desmaios, epilepsia, diabetes, labirintite?
Sim
Não
Você Fuma?
Sim
Não
Possui cicatriz?
Sim
Não
Possui Queloides?
Sim
Não
Faz dieta?
Sim
Não
Fez uso de bebida alcoólica?
Sim
Não
Já fez bronzeamento?
Sim
Não
Não Usa filtro solar regularmente?
Sim
Não
FPS:
Tem hipertensão?
Sim
Não
Tem Diabetes?
Sim
Não
Tem Epilepsia?
Sim
Não
Apresenta lesão ou ferimentos?
Sim
Não
Possui algum problema de pele?
Sim
Não
Se sim, qual?
Fez Cirurgia recentemente?
Sim
Não
Se sim, qual?
Declaro serem verdadeiras todas as informações supracitadas, e também de ter sido informada e esclarecida sobre os benefícios, riscos, indicações e contra indicações antes, durante e depois do procedimento. Fui alertada de que o uso do aparelho celular durante a sessão pode influenciar negativamente no resultado, e que o bronzeamento natural não é indicado em casos de: pós cirúrgico, doenças ou lesões na pele, sensibilidade ao sol, que esteja fazendo tratamento de clareamento da pele, ou gestantes.
Autorizo a profissional
Gislaine cassiano
do espaço
Gislaine Bronze
a realizar o BRONZEAMENTO NATURAL E ARTIFICIAL , que estou apta para o procedimento e que tenho consciência da possibilidade de ocorrer alguma reação alérgica. Sei também, que devo obedecer ao horário por ela estipulado. Portanto, assumo total responsabilidade pelo procedimento
Termo de Responsabilidade
Estou ciente que
Gislaine cassiano
, do espaço
Gislaine Bronze
, fará corretamente todo procedimento de exposição ao sol ou à máquina, seguindo os protocolos adequados para cada modalidade, como tempo e produtos utilizados em conformidade com o tipo de pele, e que em caso de alguma insistência de minha parte, vier a ultrapassar o tempo estabelecido pelo protocolo, me responsabilizo pelos eventuais riscos à saúde e bem estar de minha pele. Declaro ter sido informada e esclarecida previamente sobre estes riscos, sendo eles queimaduras e insolações, ou interferência negativa no resultado do procedimento..
Autorização do Uso De Imagem
Autorizo
o Uso de minha Imagem e Depoimento em Qualquer Meio De Comunicação Para Fins De Marketing do espaço
Gislaine Bronze
Eu não autorizo
Aceito os termos desta ficha!
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