Ficha Digital de Ananmnese para Bronzeamento
Nome
Endereço
Numero
Bairro
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Cidade
Estado
Selecioine
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DF
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GO
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MT
MS
MG
PA
PB
PR
PE
PI
RJ
RN
RS
RO
RR
SC
SP
SE
TO
Estado Civil
Profissão
R.G
Data de Nascimento
Celular
Email
Em caso de emergência avisar a pessoa
Celular
Fez sua primeira refeição do dia?
Sim
Não
Alergia a alguma substância?
Sim
Não
Tem sensibilidade ao sol?
Sim
Não
Fez ou está fazendo tratamento estético com ácido ou peeling?
Sim
Não
Faz uso de algum medicamento?
Sim
Não
Enxaquecas / dores de cabeça?
Sim
Não
É gestante, lactante, pós parto ou cirúrgico?
Sim
Não
Esta menstruada?
Sim
Não
Sofre de desmaios, epilepsia, diabetes, labirintite?
Sim
Não
Você Fuma?
Sim
Não
Fez uso de bebida alcoólica?
Sim
Não
Já fez bronzeamento?
Sim
Não
Fez depilação a laser?
Sim
Não
Pressão arterial normal?.
Sim
Não
Apresenta lesão ou ferimentos?
Sim
Não
Possui algum problema de pele?
Sim
Não
Declaro serem verdadeiras todas as informações acima citadas e também, de ter sido informada e esclarecida sobre os benefícios, riscos, indicações e contra-indicações antes, durante e depois do procedimento Fui alertada do não uso de aparelho celular durante a sessão, correndo o risco de impedir o bom desempenho da aplicação do bronzeamento. Que o bronzeamento natural não é indicado em pós cirúrgico, pessoa com algum tipo de doença ou lesões na pele, que tenha sensibilidade ao sol, que esteja fazendo tratamento de clareamento da pele, que esteja gestante. Autorizo a profissional
Cristiane Patrícia do Nascimento Pelegrini
do espaço
Patricia Pelegriny
a realizar o BRONZEAMENTO NATURAL E ARTIFICIAL, que estou apta para o procedimento e que tenho consciência da possibilidade de ocorrer alguma reação alérgica. Sei também, que devo obedecer ao horário por ela estipulado. Portanto, assumo total responsabilidade pelo procedimento
Termo de Responsabilidade
Estou ciente que
Cristiane Patrícia do Nascimento Pelegrini
do espaço
Patricia Pelegriny
. Fez corretamente todo o procedimento de exposição ao sol, com tempo correto, sendo que eu insisto em ficar mais tempo exposto ao sol do que o recomendado pela empresa me responsabilizando por todo e qualquer dano causado a minha pele.
Autorização do Uso De Imagem
Autorizo O Uso De Minha Imagem E Depoimento Em Qualquer Meio De Comunicação Para Fins De Marketing Da Cristiane Patrícia Do Nascimento Pelegrini Do Espaço Patricia Pelegriny Por Tempo Ilimitado
Não Autorização Do Uso De Imagem
Resposnavel pelo menor, nome e cpf
Anexo documento do responsável (PDF ou JPG)
Aceito os termos desta ficha!
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