paula – Site das Personais Bronzes

Ficha digital de Anamnese para Bronzeamento

Nome

Endereço

Numero

Bairro

Cep

Cidade

Estado

Profissão

CPF

Como você conheceu a Clínica?

Data de Nascimento

Celular

Em caso de emergência avisar a pessoa

Celular

Algum problema de saúde que queira comentar?

QUAL A SUA COR DE PELE?

PRESSÃO

Normal Baixa Alta

Você já fez bronzeamento?

Sim Não

Se sim qual o mês do último bronzeamento

Diabetes mellitus

Sim Não

Qual?

Doenças cardíacas (arritmias, insuficiência, stent, etc.).

Sim Não

Detalhe:

Problemas respiratórios (asma, DPOC).

Sim Não

Qual?

Doenças autoimunes

Sim Não

Quais?

Problemas de coagulação / hemofilia / uso de anticoagulantes

Sim Não

Detalhe:

Hepatite B/C / HIV / doenças infectocontagiosas

Sim Não

Detalhe:

Câncer atual ou em tratamento.

Sim Não

Tipo / data:

Distúrbios neurológicos (epilepsia, AVC).

Sim Não

Detalhe:

Problemas renais.

Sim Não

Detalhe:

Endocrinopatias (tiroide, hipófise).

Sim Não

Detalhe:

Transtornos psiquiátricos (depressão, ansiedade, bipolar, etc.).

Sim Não

Detalhes e medicamentos:

ALERGIAS E REAÇÕES

Alergia a medicamentos:

Sim Não

Quais?:

Alergia a cosméticos/dermatológicos

Sim Não

Quais?:

Reações anafiláticas anteriores:

Sim Não

Detalhe:

Alergia a látex, adesivos, corantes:

Sim Não

MEDICAÇÃO ATUAL

Usa medicamentos regularmente?

Sim Não

Se sim, listar todos (nome, dose, frequência):

Usa isotretinoína (Roacutan) nos últimos 6-12 meses?

Sim Não

Usa corticoides sistêmicos?

Sim Não

Usa imunossupressores ou biológicos?

Sim Não

Usa anticoagulantes/antiagregantes?

Sim Não

Quais?:

GRAVIDEZ / AMAMENTAÇÃO / PLANEJAMENTO

Está grávida?

Sim Não

Data provável do parto:

Está amamentando?

Sim Não

CIRURGIAS / PROCEDIMENTOS ANTERIORES

Já realizou cirurgias estéticas ou procedimentos invasivos?

Sim Não

Descrever tipo, data, complicações:

Implantes (próteses, stents, marcapasso):

Sim Não

Quais?:

Tratamentos dermatológicos prévios (laser, peelings profundos, microagulhamento, preenchimentos, toxina): Descrever com datas e resultado/complicações:

CONDIÇÕES CUTÂNEAS LOCAIS E SISTÊMICAS

Pele com tendência a queloide:

Sim Não

Acne ativa severa

Sim Não

Rosácea:

Sim Não

Psoríase / eczema:

Sim Não

Exposição solar recente / bronzeamento artificial (últimos 30 dias):

Sim Não

Uso de ácidos ou peelings (últimos 30 dias):

Sim Não

Quais?:

HABITOS E ESTILO DE VIDA

Fuma?

Sim Não

Se sim quantos/dia? Se for Ex-fumante qual a data do abandono:

Consumo de álcool:

Não Social Frequente Em excesso

Pratica atividades físicas?

Sim Não

Qual frequência:

Toma esteroides

Sim Não

Alimentação / uso de suplementos (vitaminas, whey, termogênicos):

CONTRAINDICAÇÕES (MARCAR SE PRESENTES)

Infecção ativa no local. Gestação (quando aplicável ao procedimento). Uso recente de isotretinoína Doenças autoimunes ativas sem controle. Uso de anticoagulantes (a critério médico). Tatuagem a menos de 30 dias Pessoas com Vitiligo (só pode fazer o bronze a jato)

NÃO pode bronzear:
• Câncer, doenças graves da pele, lúpus, herpes, febre, infecções, gestantes de risco, hipertensão descontrolada, doenças cardíacas, epilepsia instável, diabéticos descompensados, quem toma remédios fotossensibilizantes, pós-operatório.

INSTRUÇÕES PRÉ E PÓS-TRATAMENTO

Declaro que recebi e compreendi as orientações de preparo e cuidados pós-tratamento fornecidas pela clínica, incluindo: evitar exposição solar, uso de fotoprotetor, não utilizar ácidos/exfoliantes sem orientação, manter higiene adequada. Declaro que todas as minhas dúvidas foram esclarecidas e que tive oportunidade de questionar o profissional responsável. Estou ciente de que os resultados podem variar conforme fatores individuais.

Termo de Responsabilidade
Declaro que as informações prestadas neste formulário são verdadeiras e completas. Comprometo-me a informar qualquer alteração do meu estado de saúde ou uso de medicação antes de novos procedimentos

AUTORIZAÇÕES E CONSENTIMENTOS

Assinale cada item

Autorizo a realização de fotos clínicas antes, durante e após o procedimento para fins de prontuário, documentação técnica e acompanhamento. Autorizo uso das fotos em materiais institucionais (site, redes sociais) sem identificação pessoal. Autorizo que, em caso de necessidade, sejam tomadas medidas de primeiros socorros e encaminhamento para serviços de urgência. Autorizo contato por telefone, SMS ou e-mail para confirmações e informações relacionadas ao tratamento.

Aceito os termos desta ficha!